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IV-Verträge mit Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen sind zulässig

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in seinem Urteil vom 06.02.2008 – Az. B 6 KA 7/07 R – die Operation und anschließende Rehabilitation als unterschiedliche Leistungssektoren bestimmt und somit entsprechende Inhalte von Verträgen zur Integrierten Versorgung (IV-Verträge) als zulässig erachtet.

Streitgegenständlich war ein IV-Vertrag in Baden-Württemberg, an welchen Krankenkassen sowie Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen teilnehmen und welcher die stationäre hüft- und knieendoprothetische Komplexversorgung unter Einschluß sowohl der Akutbehandlung im Krankenhaus als auch der Anschlußheilbehandlung in einer Reha-Einrichtung umfasst.

Gegenstand des Verfahrens war die Frage, ob die beteiligten Krankenkassen berechtigt waren, Gesamtvergütungsbestandteile zur Finanzierung dieses IV-Vertrages einzubehalten. Dies setzt das Vorliegen eines konkreten und zulässigen IV-Vertrags voraus.

Voraussetzung von Verträgen zur Integrierten Versorgung nach den §§ 140a ff SGB V ist dabei entweder eine „interdisziplinär-fachübergreifende“ oder eine „verschiedene Leistungssektoren übergreifende“ Versorgung.

Erstere kann bei einer Kooperation zwischen Haus- und Fachärzten oder zwischen Fachärzten unterschiedlicher Gebiete i.S.d. Weiterbildungsrechts vorliegen, soweit der Inhalt des IV-Vertrages über die traditionelle Zusammenarbeit durch Überweisungen an einen Arzt eines anderen Fachgebiets bzw. im stationären Bereich über die traditionelle Zusammenarbeit der Abteilungen unterschiedlicher Fachgebiete innerhalb eines Krankenhauses hinausgeht.

In dem zu entscheidenden Fall kam aber allenfalls eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung in Betracht. Diese hat zum Ziel, eine Verzahnung der verschiedenen Leistungssektoren zu erreichen, um zum einen eine wirtschaftlichere Versorgung zu ermöglichen und zum anderen um für die Versicherten die medizinische Versorgung z.B. durch Vermeidung von Wartezeiten, Doppeluntersuchungen und Behandlungsdiskontinuität zu verbessern. Eine Leistungssektoren übergreifende Versorgung liegt daher vor, wenn Leistungsprozesse, die in der traditionellen Versorgung inhaltlich und institutionell getrennt sind, verknüpft werden. Dabei geben der Behandlungsansatz und die Ausrichtung des einzelnen Leistungsprozesses den entscheidenden Hinweis darauf, ob einzelne Behandlungsmaßnahmen Teil desselben Leistungssektors sind oder unterschiedlichen Sektoren angehören.

Hauptanwendungsfall einer Leistungssektoren übergreifenden Versorgung ist dabei die Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung. Das BSG stellt nunmehr aber fest, daß auch die Operation und die anschließende Rehabilitation unterschiedlichen medizinischen Zwecken dienen und in der Regelversorgung institutionell getrennt sind. Daher handele es sich auch hierbei um verschiedene Leistungssektoren.

Das BSG stellt schließlich fest, daß selbst dann ein zulässiger IV-Vertrag vorliegen kann, wenn ein Träger übergreifend sowohl ein Krankenhaus als auch eine Rehabilitationseinrichtung betreibt.

30.07.2008


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