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Urteil des Bundessozialgerichtes zum „Barmer Hausarztvertrag“

Regelmäßig erfolgt eine gerichtliche Überprüfung diverser Verträge zur integrierten Versorgung. Anlaß für die Streitigkeiten ist der Einbehalt von Mitteln im Rahmen der Anschubfinanzierung durch die Krankenkassen. Bekanntermaßen können Krankenkassen Mittel bis zu 1 % von der an die Kassenärztlichen Vereinigungen zu zahlenden Gesamtvergütung und von Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für die voll- und teilstationäre Versorgung einbehalten, soweit u. a. die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von Integrierten Versorgungsverträgen erforderlich sind.

Erhebliches Streitpotential bietet hier die Tatsache, daß nicht nur die Leistungserbringer von den Kürzungen betroffen sind, die gleichzeitig auch Vertragspartner der Integrierten Versorgung sind.

Kürzungen von Krankenhausrechnungen können unabhängig davon erfolgen, ob das Krankenhaus selber an dem Integrierten Versorgungsvertrag partizipiert.
Ähnlich sieht es bei den Kassenärztlichen Vereinigungen aus. Nach dem Gesetz sollen zwar die von der Gesamtvergütung einbehaltenen Mittel jeweils in den Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigungen verwendet werden, in denen die Kürzungen auch erfolgt sind. Daher sind regelmäßig zumindest einige Mitglieder der betroffenen Kassenärztlichen Vereinigung auch Vertragspartner des Integrierten Versorgungsvertrages und können von den Kürzungen profitieren.

Aber auch Kassenärztlichen Vereinigungen, die per Gesetz nicht als Vertragspartner von Integrierten Versorgungsverträgen in Betracht kommen, kann die Nutzung der Anschubfinanzierung ein Dorn im Auge sein. Vor allem dann, wenn vermutet wird, das der Einbehalt von Mitteln aus der Gesamtvergütung zu Unrecht erfolgt.

So hatte sich die Kassenärztliche Vereinigung Thüringen gerichtlich gegen die Kürzung der Gesamtvergütung durch die Barmer Ersatzkasse gewandt. Die Barmer Ersatzkasse wollte mit der Anschubfinanzierung den Vertrag zur „Integrierten Versorgung durch Hausarzt- und Hausapotheken“, den sog. Barmer- Hausarztvertrag fördern, welchen die Krankenkasse mit dem Etikett „Integrierte Versorgung“ versehen hatte.
Schon das Sozialgericht Gotha und das Landessozialgericht Thüringen gaben der Kassenärztlichen Vereinigung dahingehend Recht, daß es sich bei dem „Barmer Hausarztvertrag“ nicht um einen Integrierten Versorgungsvertrag handelt. Dabei wurde die Frage aufgeworfen, ob die Versorgung mit Arzneimitteln einen eigenständigen Leistungssektor im Sinne der Vorschriften der Integrierten Versorgung darstellen und damit der Vertrag überhaupt „Sektoren übergreifend“ ist.

Im Rahmen des gerichtlichen Instanzenzuges entschied nunmehr auch das Bundessozialgericht (BSG, Urt. v. 6.2.2008 – B 6 KA 27/07 R), daß der Barmer Hausarztvertrag kein integrierter Versorgungsvertrag ist und damit die Voraussetzungen für den Einbehalt in Höhe von 407.886,46 € aus der Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen nicht gegeben waren.

Die Frage, ob es sich bei dem Barmer Hausarztvertrag um einen Vertrag handelt, der eine die Leistungssektoren übergreifende Versorgung regelt, hat das Bundessozialgericht offen gelassen. Der Barmer Hausarztvertrag ist nach der Ansicht des Gerichtes schon deshalb kein Integrierter Versorgungsvertrag,

„…weil er mit seinen integrativen Elementen im Wesentlichen innerhalb der Regelversorgung verbleibt und damit die aus Zielsetzung und gesetzlicher Ausgestaltung der integrierten Versorgung abzuleitende Voraussetzung nicht erfüllt, daß Leistungen der Regelversorgung ersetzt werden.“

Die Vorschriften über die integrierte Versorgung sehen u.a. vor, daß die Gesamtvergütung bereinigt werden soll. Durch Bereinigungen soll regelmäßig eine Doppelvergütung vermieden werden. D.h. also, daß Leistungen der integrierten Versorgung solche Leistungen sind, die zuvor im Rahmen der Regelversorgung erbracht wurden.
Daher soll nach Auffassung des Bundessozialgerichtes die integrierte Versorgung Leistungen der Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen. Wenn die Behandlungsleistungen, die in den Verträgen näher geregelt sind, weiterhin im Rahmen der bisherigen Regelversorgung stattfinden, so liege offensichtlich kein Fall der integrierten Versorgung vor.

„…(Der Barmer Hausarztvertrag) setzt vollständig auf die vertragsärztliche Versorgung auf. Jeder Fall, in dem nach diesem Vertrag der Hausarzt eine zusätzliche Vergütung erhält, wird als vertragsärztlicher Behandlungsfall erbracht. Alle Behandlungen rechnet der Arzt gegen über der KÄV ab; alle Arzneimittelverordnungen werden in der Regelversorgung abgewickelt. Der Barmer Hausarztvertrag regelt lediglich zusätzliche hausärztliche Leistungen in den Bereichen Dokumentation und Koordination, die im Kern aber schon Bestandteil der Regelversorgung sind.“

So stehe auch weder der Arzt noch der Patient vor einer Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes Versorgungsmodell. Die Beteiligung an dem Barmer Hausarzt Vertrag signalisiere keinen Vorzug der dort geregelten Behandlung, weil dies nicht an die Stelle der vertragsärztlichen Versorgung im hausärztlichen Versorgungsbereich trete, sondern sie nur partiell ausweiten und optimieren soll.

Da der streitgegenständliche Vertrag im Ergebnis daher keinen Vertrag der integrierten Versorgung darstellt, berechtigt er die Krankenkasse auch nicht dazu, zur Förderung und Umsetzung dieses Vertrages auf die Anschubfinanzierung zurückzugreifen. Abschließend weist das Bundessozialgericht aber auch darauf hin, daß der Umstand, daß es sich bei dem Barmer Hausarztvertrag nicht um einen integrierten Versorgungsvertrag handele, nicht bedeute, daß mit diesem Vertrag keine sinnvollen und gesundheitspolitischen Ziele verfolgt würden. Gerade die Vorgaben für die Medikationsliste zielen auf eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten in einem kostenintensiven Bereich.

Die vom Bundessozialgericht getroffene Entscheidung enthält, wie oben dargelegt, weitreichende Aussagen zu Sinn und Zweck der integrierten Versorgung. Damit dürften also auch wesentlich mehr Verträge anderer Krankenkassen betroffen sein. Indem das Bundessozialgericht über den BARMER Hausarztvertrag entschieden hat, sind nunmehr höchstrichterlich klare Vorgaben gegeben worden, wann keine integrierte Versorgung vorliegt. Die Krankenkassen haben daher für Einbehalt und Verwendung der Anschubfinanzierung eine zusätzliche und deutliche Spielregel erhalten, wann diese Instrumente nicht zur Verfügung stehen. Gleichzeitig haben die von den Kürzungen anderer Krankenkassen betroffenen Leistungserbringer nunmehr Munition, um ggf. zu Unrecht einbehaltenen Mittel im Wege der gerichtlichen Auseinandersetzung zurückzufordern.

23.07.2008
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