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Optimierung von iV-Strukturen durch Qualitätsmanagement

1. Ausgangssituation und Lösungsansatz
Das zum 01.01.2004 in Kraft getretene Gesundheitsmodernisierungsgesetz hat mit seinen Regelungen in den §§ 140a ff. SGB V zu einer erheblichen Flexibilisierung des Vertragsarztrechts geführt, die medizinischen Leistungserbringern völlig neue Kooperationsmöglichkeiten bietet. Unter der Bezeichnung „integrierte Versorgung“ (iV) etablieren sich zunehmend medizinische Netzwerke, welche die derzeitigen, kleinteilig organisierten Leistungsstrukturen nachhaltig verändern werden. Begriffskonstituierende Merkmale integrierter Versorgungskonzeptionen sind (ähnlich auch Riedel et al., Leitfaden zur integrierten Versorgung aus der Praxis, Köln 2004, S. II-1 ff.):
  • Interdisziplinarität der Leistungsanbieter, d.h. Integration nicht nur verschiedener ärztlicher Fachrichtungen, sondern sog. „sektorübergreifende“ Kooperationen – also z.B. zwischen stationärer und ambulanter Versorgung unter Einbeziehung von Rehaeinrichtungen, Apotheken, Sanitätshäusern, Physiotherapeuten usw.
  • Individualvertragliche Regelungen zwischen den Leistungsanbietern untereinander (Innenverhältnis) und den Leistungsanbietern und den Kostenträgern (Außenverhältnis).
  • Vertragsgegenstand ist im Kern immer die Behandlung bestimmter Krankheitsbilder nach einem abgestimmten (einheitlichen) Behandlungskonzept.

Bei dem Aufbau solcher vernetzter Strukturen spielt der „General Management Ansatz“ des Qualitätsmanagements (QM) aus zweierlei Gründen eine besondere Rolle: Zum einen umfasst QM ein Bündel von Managementmethoden und –instrumenten mit den sich komplexe Systeme zielführend entwickeln und dauerhaft optimieren lassen. Zum anderen sind auf der Grundlage der sog. „QM-Richtlinie“ des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren verpflichtet, bis Ende 2009 ein QM-System einzuführen. In diesem Beitrag wird aufgezeigt, welche Potenziale iV-Strukturen beinhalten und durch welche grundsätzlichen Maßnahmen diese Potenziale gehoben werden können.

2. Potenziale und Probleme bei der Gestaltung von iV-Strukturen
Bei der Vernetzung rechtlich selbständiger Einheiten geht es aus betriebswirtschaftlicher Sicht immer um die Schaffung von Synergien. Wesentliche Voraussetzungen für die Erreichung vorteilhafter synergetischer Wirkungen sind:
  • Die zu koordinierenden Teilsysteme müssen hinsichtlich ihrer Zielsetzungen und Wertvorstellungen („Organisationskultur“) möglichst homogen sein. Kooperationen scheitern immer wieder daran, dass hier wenig vereinbare Denk- und Handlungsmuster aufeinander treffen und die Akteure auch keine ausreichende Bereitschaft erkennen lassen, diese aufzugeben (siehe z.B. die Geschichte vieler Praxisnetze).
  • Durch die Kooperation der Teilsysteme wird eine Größenordnung erreicht, die einen wirtschaftlicheren Ressourceneinsatz sowie eine verbesserte Leistungserbringung fördert.
  • Die Kooperationsqualität steht und fällt mit der Koordination der arbeitsteiligen Prozesse. Insofern sind hohe Anforderungen an die informationstechnologische Unterstützung zu stellen. Dies bezieht sich vor allem auf die zeitnahe Bereitstellung aktueller Patienten- und Be-handlungsdaten (elektronische Patientenakte).

Sind diese Voraussetzungen (weitgehend) gegeben, dann kann daraus die folgende Wirkungskette resultieren: Spezialisierungseffekte führen zu einer verbesserten Struktur- (Personal- und Sachressourcen) wie auch zu einer optimierten Prozessqualität (professionelle und koordinierte Haupt- und Hilfsprozesse); beides zusammen schlägt sich in einer hohen Ergebnisqualität (Wirtschaftlichkeit, medizinische Ergebnisse) nieder.
So logisch und damit einfach diese Wirkungskette auch erscheinen mag, so schwierig ist die Ausschöpfung von Synergiepotenzialen häufig in der Umsetzung. Zum einen erfordert die systematische Realisation positiver Verbundwirkungen häufig die Aufgabe von Zuständigkeiten (z.B. Zentralisation einzelner Aufgaben wie Abrechnung, Einbestellung/Terminkoordination, Einkauf usw.); eine solche Reorganisation bzw. Neuordnung von Kompetenten stößt immer auf Widerstände. Zum anderen zehren negative Verbundwirkungen – gerade in der Anfangsphase – die (potenziell) positiven Synergieeffekte häufig auf. In der Organisationswissenschaft werden diese negativen Verbundwirkungen häufig mit dem Begriff der „Komplexitätskosten“ umschrieben. Im Zusammenhang mit dem gegensätzlichen Begriff der sog. „Autonomiekosten“ wird die Bedeutung klar: Kleine, wirtschaftlich selbständige Einheiten „zahlen“ für den Vorteil ihrer Selbständigkeit (ihrer Autonomie) einen Preis, z.B. in Form einer schwankenden/mangelhaften Kapazitätsauslastung, der vergleichsweise teuren Beschäftigung von breit qualifizierten Mitarbeitern, ungünstigen Einkaufskonditionen usw.); gehen diese kleinen Einheiten nun aber Kooperationen (angefangen vom „Netzwerk“ bis hin zur Fusion) ein, so werden die Autonomiekosten aufgrund der Synergien zwar geringer, auf der anderen Seite nehmen die Komplexitätskosten aber zu.

Bezogen auf die hier betrachteten integrierten Versorgungsstrukturen resultieren Komplexitätskosten vor allem aus den zu beachtenden gesellschafts-, haftungsrechtlichen und steuerrechtlichen Regelungen, mit denen sich die integrierte Versorgungseinheit konfrontiert sieht. Da es sich um eine wirtschaftlich und rechtlich (z.B. in Form einer GbR, GmbH usw.) selbständige Einheit handelt, wird z.B. ein eigener Jahresabschluss oder ggf. die Einrichtung von Gesellschaftsorganen erforderlich. Detailliert zu regeln ist auch das Thema „Aufteilung der Ressourcen“ zwischen den weiter bestehenden Einheiten (Praxen usw.) und der neuen integrierten Versorgungseinheit. Eine weitere Detailfrage bezieht sich auf die Abrechnung der erbrachten Leistungen. Der Ansatz der sog. „Komplexpauschale“ sieht hier vor, dass von den Kostenträgern ein Gesamtpreis gezahlt wird, dessen interne Abrechnung/Verteilung dann Aufgabe der Versorgungseinheit ist. Allein dieser Punkt beinhaltet soviel „Sprengstoff“, dass hieran so manche Kooperationsidee scheitern dürfte. Dies gilt umso mehr, da im medizinischen Bereich kaum validierte (verursachungsgerechte) Kalkulationsverfahren bekannt sind, geschweige denn angewendet werden.

3. Lösungsansätze des Qualitätsmanagements
Mittels eines umfassenden QM-Ansatzes sollen die Synergien möglichst vollständig gehoben und die negativen Verbundwirkungen weitestgehend vermieden werden. Ein solcher Ansatz beinhaltet die folgenden grundlegenden QM-Bausteine:
  • Leitbild und Ziele des Netzwerks,
  • iV-Organisation,
  • Personalwesen,
  • Kontinuierliche Verbesserung.

Diese Systematik orientiert sich nicht an einem der vielzahligen, für den medizinischen Bereich in Frage kommenden QM-Modelle (EN ISO 9001, EFQM, QEP, KTQ, EPA usw.), sondern beinhaltet die zentralen Bausteine eines jeden umfassenden QM-Ansatzes (vgl. ausführlich zu den vier Bausteinen und den einzelnen QM-Modellen: Klinkenberg/Marmann, Der QM-Trainer für die ärztliche Praxis – Ein Lernprogramm, 2005, www.acamedix.de). Die wesentlichen Inhalte zu den einzelnen Bausteinen werden im Folgenden skizziert.

3.1 Leitbild und Ziele
Die Ausgestaltung dieses Bausteins zielt darauf ab, eine gemeinsame, von allen Beteiligten getragene und belastbare Kooperationsbasis zu schaffen. Die große „Vision“ bei integrierten Versorgungskonzepten besteht ja gerade darin, die Kleinteiligkeit des fragmentierten Versorgungsprozesses zu überwinden und eine ganzheitlichere Medizin realisieren zu können. Insofern sollte diese grundsätzliche Ausrichtung im Mittelpunkt des schriftlich zu fixierenden Leitbildes stehen. In gemeinsamen (moderierten) „workshops“ sind Leitbild und die dahinter stehenden Ziele individuell zu entwickeln; hilfreich sind hierbei die folgenden Fragestellungen:
  • Was sind die Schwachstellen in der jetzigen medizinischen Versorgung – was wollen wir ändern/besser machen?
  • Identität, Auftrag, Entstehungsgeschichte: Wer sind wir, warum wollen wir zusammenarbeiten?
  • Ziele, Werte: Was wollen wir? Auf welchen Gebieten wollen wir die Besten sein? (Haben wir „Alleinstellungsmerkmale?)
  • Wo wollen wir in 10 Jahren sein?
  • Aufgabenfelder, Leistungen: Was tun wir?
  • Zielgruppen, Kunden/Patienten: Für wen tun wir etwas?
  • Was erwarten wir von unseren Mitarbeitern, Patienten, Lieferanten, von den Kostenträgern usw.
  • Wie sollen Patienten, Kostenträger, MitarbeiterInnen, Kollegen usw. unser Netzwerk sehen, d.h. welche Merkmale bzw. Eigenschaften sollen diese mit unserer Organisation verbinden?
  • Was macht uns stolz, für diese Organisation zu arbeiten?
  • Welche Einstellung haben wir gegenüber Fehlern, wie gehen wir mit Fehlern um?

3.2 iV-Organisation
Die Projektgruppe, welche sich mit der organisatorischen Gestaltung des geplanten Netzwerkes befasst, sollte eine Sammlung aller Aufgaben vornehmen und hierfür nach Möglichkeit bereits ein Mengengerüst, welches insbesondere Informationen zu Durchführungszeiten, benötigten Hilfsmitteln (Sachmittel, Dokumente usw.) sowie aufgabenspezifischen Kosten beinhaltet, erstellen. Hierdurch wird die für die Organisationsoptimierung notwendige Transparenz geschaffen. Hieran an schließt sich die Zusammenfassung und Zuordnung der einzelnen Aufgaben zu Organisationseinheiten innerhalb des Netzwerks. Anknüpfungspunkte sind hier also zunächst die beteiligten Netzwerkpartner (also etwa KH, niedergelassene Ärzte, Reha-Einrichtungen, Apotheken, Sanitätshäuser usw.). Innerhalb dieser Organisationen werden nun einzelne Organisationseinheiten (z.B. Stelle X in orthopädischer Praxis Y) mit Aufgaben aus der integrierten Versorgung betraut. Es entsteht so ein organisationsübergreifendes Netzwerk mit einzelnen Stellen, denen i.d.R. neben den weiterhin wahrzunehmenden Aufgaben für ihre Primärorganisation bestimmte Tätigkeiten im Rahmen der integrierten Versorgung zugewiesen werden.

Die Effizienz der Netzwerkorganisation kann durch die Einrichtung einer einheitlichen DV-Konzeption mit einer intranetbasierten Kommunikation über einen gemeinsamen Server wesentlich verbessert werden. Hierüber lassen sich in verschiedenen Serverpartitionen Kommunikationsdienste konfigurieren, die die Organisation gemeinsamer Projekte (z.B. QM-Einführung, Einkaufsplattformen) ebenso wie die kollegiale Befundung und Therapie unterstützen. Im Hinblick auf das letzte Gestaltungsfeld, also im Kern die Einrichtung einer „elektronischen Patientenakte“ sind selbstredend strenge datenschutzrechtliche Restriktionen zu beachten, die aber eine solche Lösung keineswegs unmöglich machen. Sowohl hardwareseitige als auch kryptologische Verfahren nach dem Stand der Technik ermöglichen hier einen optimalen Schutz vor Datenmissbrauch. Darüber hinaus sollte von jedem Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung unterzeichnet werden, in der u.a. die zugangsberechtigten Personen/Leistungsanbieter aufgeführt werden. Allein für sich betrachtet, bietet das hier zu optimierende Gestaltungsfeld integrierter Versorgungsstrukturen enorme Potenziale zur Optimierung der vielfältigen Schnittstellenprobleme, die im Rahmen klassischer Versorgungsstrukturen alltäglich sind.

Insgesamt beinhaltet die iV-Organisation starke, wechselseitige Beziehungen zur juristischen Optimierung des Netzwerks. Wird z.B. eine iV-Managementgesellschaft (i.d.R. GbR oder GmbH) gegründet, muss explizit geklärt werden, welche Aufgaben und Entscheidungen dort angesiedelt werden. An dieser Stelle bewegt man sich in dem organisatorischen Spannungsfeld von Größenvorteilen (durch Zentralisation) und Flexibilität/Schnelligkeit (durch Dezentralisation). Auch spielen bei jeder Form von Aufgabenverteilungen immer haftungsrechtliche Überlegungen eine Rolle. Diese für die Netzwerkpartner schwer zu kalkulierenden Risiken müssen sowohl durch eine eindeutige Aufgaben- und Verantwortungsverteilung einerseits als auch durch eine entsprechende vertragliche Gestaltung andererseits minimiert werden kann.

3.3 Personalwesen
Die Nutzung von Synergien im Bereich des für das Netzwerk tätigen Personals ist zum einen von einer möglichst eindeutigen Aufgabenzuordnung, einer auf Spezialisierungseffekte ausgerichteten und Koordinationsprobleme vermeidenden Gestaltung der Netzwerkorganisation abhängig. Zum anderen gilt es, diese Effekte durch den professionellen (koordinierten) Einsatz personalwirtschaftlicher Instrumente zu verstärken. Angesprochen sind hier die Aufgaben einer
  • zielorientierten Personalführung (Grundlage sind die regelmäßig über Indikatoren zu messenden medizinischen und wirtschaftlichen Netzwerkziele),
  • systematischen Personalentwicklung (z.B. Organisation gemeinsamer Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen, jährliche Mitarbeitergespräche auf der Basis des gemeinsamen Zielsystems),
  • netzwerkübergreifenden Koordination des Personaleinsatzes.

Auch dieses Gestaltungsfeld impliziert zahlreiche (arbeits-)rechtliche Optionen, die sich im Kern um die Frage ranken, ob das Netzwerkpersonal besser bei den weiterhin rechtlich selbständigen einzelnen Netzwerkpartnern oder etwa bei einer evtl. zu gründenden iV-Managementgesellschaft beschäftigt werden sollte.

3.4 Kontinuierliche Verbesserung
Eine systematische Weiterentwicklung, so wie sie von der QM-Richtlinie des GBA gefordert wird, kann im Netzwerk insbesondere durch den Einsatz der folgenden Instrumente erreicht werden:
  • Fehlermanagement – Dokumentation und Analyse von (Beinahe-)Fehlern bzw. sog. „kritischen Ereignissen“,
  • Vorschlagswesen – zur systematischen Beteiligung/Motivation aller MitarbeiterInnen an bzw. zu Qualitätsverbesserungen
  • Beschwerdemanagement – zur Stimulierung von Problemmeldungen durch die Patienten,
  • Patientenbefragungen – durch Einsatz eines validierten Fragebogens (siehe hierzu Pfaff et al.: Der Kölner Patientenfragebogen (KPF), 2003.
  • Teambesprechungen – auf der Basis von QM-Arbeitstechniken durchgeführte Problemlösungsgruppen,
  • Audits – i.d.R. jährliche, methodengestützte Überprüfung der Wirksamkeit des QM-Systems oder auch einzelner Prozesse innerhalb des Netzwerks (vgl. Klinkenberg, Durchführung von Praxisaudits, 2007, www.qm-arztpraxis.de).

Es ist im Einzelfall zweckmäßig, die Vorgehensweise innerhalb dieser einzelnen Instrumente in Form von „Verfahrensanweisungen“ verbindlich festzuschreiben.

4. Fazit
Die vorstehenden Ausführungen dürften hinreichend verdeutlicht haben, dass die Gestaltung einer effektiven integrierten Versorgungseinheit keineswegs ein „Selbstläufer“ ist, sondern einer geplanten und professionellen Vorgehensweise bedarf. Insbesondere bedarf ein solch komplexes Organisationsprojekt profunder betriebswirtschaftlicher und juristischer Qualifikationen, die das Projekt „Hand in Hand“ begleiten und absichern. Unverzichtbar ist ebenfalls ein professionelles Projektmanagement und ein von allen Teilnehmern getragener „business plan“.

Prof. Dr. Ulrich Klinkenberg
www.qm-arztpraxis.de

16.03.2007


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