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Vertragspartner genießen bei der Gestaltung von Strukturverträgen weiten Ermessensspielraum

Dies geht aus einem Urteil des Hessischen Landessozialgerichtes (LSG) vom 20.12.2006 (L 4 KA 44/06) hervor.

Gegenstand der Entscheidung des Hessischen LSG war der Vertrag zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms koronarer Herzkrankheit (DMP – KHK). Der klagende Vertragsarzt, der als fachärztlich tätiger Internist an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, begehrte die Teilnahme als koordinierender Arzt am DMP – KHK. Dies lehnte die KV Hessen im Vorverfahren mit der Begründung ab, der antragstellende Vertragsarzt könne als fachärztlich tätiger Internist nicht koordinierender Arzt am DMP – KHK sein. Denn Voraussetzung hierfür sei grundsätzlich die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung. Die Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung am DMP – KHK, die insoweit einen Ausnahmetatbestand nach § 3 Abs. 2 Satz 4 Vb des Strukturvertrages begründen würde, lehnte der Vertragsarzt ab. Er hält insoweit die Bestimmungen des Strukturvertrages für zweckwidrig, da damit auf seine Qualifikation als Internist und Diabetologe im Rahmen der koordinierenden Tätigkeit verzichtet werden müsse. Sachlich begründet sei dies indes nicht.

Dies sahen sowohl das erstinstanzliche Sozialgericht Marburg als auch das Hessische LSG als Berufungsinstanz anders. Das Hessische LSG betont in diesem Zusammenhang:

„Die gefundene Vertragsauslegung widerspricht auch keinesfalls dem allgemeinen Gleichheitsgrundsatz gemäß Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG). Die Ermessens- bzw. Gestaltungsfreiheit ist im Bereich von Abschluss und Ausformung öffentlich-rechtlicher Verträge, jedenfalls im Rahmen des § 73 a SGB V, größer als bei der Schaffung und Ausgestaltung des EBM-Ä. Sie unterliegt insoweit einer Begrenzung, als öffentlich-rechtliche Institutionen bei ihrer Tätigkeit die Grenze der Sachwidrigkeit beachten müssen (so zutreffend: Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 22. Juni 2005, Aktenzeichen: B 6 KA 20/05 B). Der Ausschluss von nicht an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten der Fachgruppe des Klägers von koordinierenden Aufgaben entspricht, wie bereits dargelegt, der Systematik des SGB V und ist schon deshalb nicht sachwidrig. Die Begrenzung der ausnahmsweisen Teilnahme auf solche Fachärzte, die an der fachärztlichen Versorgung im Rahmen des DMP - KHK teilnehmen und damit auch die qualitativen Voraussetzungen nach Anlage 2 zur Vb (u. a. Stressechokardiographie) erfüllen, entspricht zum einen dem sachlich gerechtfertigten Bedürfnis einer Qualitätssteuerung aber auch, im Interesse der Beitragssatzstabilität, einer Begrenzung der zusätzlichen Kosten etwa durch die Abrechnung von Sondervergütungen nach § 35 Vb. Umgekehrt ist somit kein sachlicher Grund ersichtlich, Fachärzte, die selbst nicht an der fachärztlichen Versorgung im Rahmen des DMP – KHK teilnehmen, mit koordinierenden Aufgaben zu betrauen.“

Strukturverträge, die auf die Trennung des hausärztlichen und des fachärztlichen Versorgungsbereichs abstellen, enthalten hiernach kein sachwidriges Differenzierungskriterium. Sie setzen die vom Bundesgesetzgeber vorgegebene Trennung der Versorgungsbereiche fort.

02.02.2007
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