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Die in einem IV-Vertrag gem. § 140a SGB V vereinbarten Leistungen müssen die Regelleistungen zumindest überwiegend ersetzen

Mit Urteil vom 02.07.2014 (Az.: B 6 KA 16/14 B) stellte das Bundessozialgericht (BSG) fest, dass ein Vertrag zur integrierten Versorgung gem. § 140a SGB V (IV-Vertrag) nur vorliegt, wenn die im Vertrag vereinbarten Behandlungsleistungen solche der Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen. Über die Regelversorgung "hinausreichen" müssen die in den IV-Verträgen geregelten Versorgungsleistungen nur insofern, als es sich nach § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V um eine entweder "interdisziplinär-fachübergreifende" oder "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung handeln muss.

Die beklagte Krankenkasse schloss mit dem „Pneumologischen Netzwerk Südbayern e.V.“ einen Vertrag über eine integrierte Versorgung nach § 140a SGB V zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD-Vertrag). Im vierten Quartal 2004 behielt die Beklagte einen Teil der Gesamtvergütung zur Finanzierung der in dem IV-Vertrag vereinbarten Vergütung gem. § 140d Abs. 1 SGB V a.F. (Fassung bis zum 30.6.2008) ein. Dagegen erhob die betroffene Kassenärztliche Vereinigung Klage auf Zahlung der ausstehenden Vergütungsanteile. Das Sozialgericht München verurteilte die beklagte Krankenversicherung zur Zahlung des ausstehenden Betrages. Die Berufung der Beklagten wurde durch das Landessozialgericht Bayern abgelehnt und die Revision nicht zugelassen. Begründend führte das LSG an, dass es sich bei dem COPD-Vertrag nicht um einen IV-Vertrag i.S.v. 140a SGB V handele, da zumindest keine Leistungen ersetzt würden, die bislang Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung waren. Gegen die Nichtzulassung der Revision legte die Beklagte Beschwerde beim Bundessozialgericht ein.

Das BSG lehnte die Beschwerde als unbegründet ab. Das LSG sei zu Recht zu dem Ergebnis gelangt, dass es sich bei dem Vertrag zwischen dem Verein und der Beklagten nicht um einen IV-Vertrag gem. § 140a SGB V handele. Voraussetzung für einen wirksamen IV-Vertrag sei, dass die Leistungen, die bisher Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung gewesen waren, (künftig) ersetzt würden. Zudem stelle das LSG zutreffend dar,

„dass ein Vertrag zur integrierten Versorgung - abgesehen davon, dass er eine "interdisziplinär-fachübergreifende" oder "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung regeln muss - keine über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen voraussetzt, sondern dass die Voraussetzungen insoweit erfüllt werden, wenn im Rahmen der integrierten Versorgung im Sinne einer Alternative solche Leistungen erbracht werden, die sonst zur Regelversorgung gehören.“

Doch genau daran fehle es hier. Der o.g. COPD-Vertrag umfasse lediglich die gesonderte Vergütung ergänzender Leistungen insbesondere organisatorischer Art, während die teilnehmenden Ärzte ihre Leistungen weiterhin über die KÄV abrechnen. Auch die stationären Leistungen würden nach den ohnehin bestehenden Pflegesatzvereinbarungen oder DRG-Fallpauschalen abgerechnet. Entsprechendes gelte für den Bereich der stationären Rehabilitation.

13.11.2014


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